1.2 Spannungskopfschmerzen (oft auch als Kopfschmerzen vom Spannungstyp bezeichnet):
Ein Spannungskopfschmerz ist von allen genannten Begriffen am wenigsten klar definiert. Der Begriff wird deshalb oftmals als Verlegenheitsdiagnose verwendet.
Die Symptomatologie (= die verschiedenen Krankheitszeichen) wird in der Literatur nicht einheitlich angegeben. Nach Meyer (1989) ist die Lokalisation wechselnd, oft fronto/okzipital (= im Sti rn/Hinterhaupt-Bereich auftretend), Soyka (1989) dagegen gibt als Schwerpunkt die Nack en- und Hinterkopfregion an. Meist wird der Schmerzcharakter mit dumpf, bohrend und spannend bezeichnet. In der Regel liegen die Beschwerden beiderseits vor. Nach unseren Erfahrungen geben die betroffenen Patienten häufig an, der Schmerz steige von der Hinterkopfregion auf und breite sich dann diffus bis zu beiden Augenhöhlen aus.
In der Regel beginnt der Spannungskopfschmerz schleichend morgens und steigern sich dann im Verlauf des Tages, meist den ganzen Tag anhaltend. Teilweise werden aber auch im Tagesverlauf unterschiedlich lange anfallsartige Schmerzverstärkungen angegeben, manchmal mit (milden) vegetativen Symptomen (z.B. Übelkeit) einhergehend, so daß auch das Vorliegen von Mig räne-Kopfschmerzen in Frage kommt.
Bei der Untersuchung ist die Hinterkopfregion beiderseits oft druckschmerzhaft. Teilweise ist die Kalotte (= der knöcherne Schädel) klopfschmerzhaft. Sehr häufig finden sich im Halswirbelsäulenbereich Muskelverspannungen, diese können auch bis zur Schultermuskulatur reichen.
Fast alle Patienten mit Spannungskopfschmerzen geben an, daß Aufmerksamkeit und Konzentrationsfähigkeit nachgelassen hätten. Eine Unterteilung in "episodenhafter" (= von Zeit zu Zeit auftretenden) und "chronischer Spannungskopfschmerz" erscheint nicht sinnvoll, weil damit lediglich Verlaufsvarianten beschrieben werden, die sich selbst bei gleichen Patienten häufig abwechseln können.
Eine Verspannung der perikranialen (= den Schädel umgebenden) Mus kulatur, wie es dieser Kopfschmerzbegriff vermuten läßt, ist nicht zwingend. Psychische Überlagerung, vor allem in Form von depressiver Verstimmung und/oder psychovegetativer Labilität ist häufig. In der Regel dominiert die pflichtbewußte und leistungsorientierte Persönlichkeit.

Zur Differentialdiagnostik von Kopfschmerzen (= zum Herausfinden um welche Kopfschmerzform es sich handelt) eignen sich Nervenblockaden (= Nervenbetäubungen). Während einer regelrechten Blockade der Ner ven supraorbitales, occipitales majores und minores sowie auriculotemporales (infiltrativ im Schläfenbereich) bleiben i.d.R. Kopfschmerzen vom Spannun gstyp weg, nicht aber vasomotorische Kopfschmerzen (= von Blutgefäßen ausgehende) oder posttraumatische Kopfschmerzen (= nach Verletzungen auftretende Kopfschmerzen), sofern diese auf meningeale (= hirnhautbedingte) Störungen zurückzuführen sind.

1.3 Trigeminoautonome Kopfschmerzen

1.3a Beim seltenen, clusterähnlichen SUNCT-Syndrom kommt es zu 15 bis 120 Sekunden lang anhaltenden, einseitigen Schmerzattacken um das Auge herum, begleitet von konjunktivaler Injektion (= Sichtbarwerden feiner Blutgefäße im Auge als Folge von Blutfülle), Lakrimation (= Tränenfluß) und Nasenträufeln. Begleitet werden die Kopfschmerzattacken von einem gleichseitigen Gesichtschwitzen, das aber meist nur gering ausgeprägt ist.

1.3b Paroxysmale Hemikranie (CPH):
Diese Kopfschmerzen wurden erstmals 1974 beschrieben.Charakteristische Merkmale sind streng einseitig auftretende Kopfschmerzanfälle hauptsächlich im orbitalen (= die Augenhöhle betreffend), supraorbitalen (= die Sti rn betreffend) und/oder temporalen (= die Schlä fe betreffend) Bereich und einer Dauer von 2 bis 45 Minuten. Die Schmerzanfälle treten mindestens 5 mal pro Tag auf. Als Mittel der Wahl gilt auch hier Indometacin, alternativ soll das Piroxicamderivat Beta-Cyclodextrin hilfreich sein.

1.3c Cluster-Kopfschmerzen:
Synonyme (= weitere Bezeichnungen) für diese eigenständige, von der Mig räne und der Trigeminus-Neuralg ie abzugrenzende Kopfschmerzart sind: Erythroprosopalgie, Bing-Horton-Kopfschmerzen, ziliare Neuralgie und N. petrosus-Neuralgie.
Die Krankheitsursache ist unbekannt.
Hauptsymptom (= vorherrschendes Krankheitszeichen) der Clusterkopfschmerzen ist der streng einseitig, in aller Regel periorbital (= um das Auge herum) oder frontotemporal (= Sti rn-/Schläfenbereich betreffend) in Attacken und vorwiegend nachts auftretende Schmerz von unerträglicher Intensität und einer durchschnittlichen Dauer bis zu wenigen Stunden. Überwiegend wird der Schmerzcharakter mit bohrend oder brennend angegeben. Typischerweise, jedoch nicht zwingend, kommt es zu Tränenfluß und Rötung des schmerzseitigen Auges, evtl. begleitet von Engstellung der Pupille und Verengung der Lidspalte (partielles Horner-Syndrom) sowie Nasenträufeln als Begleiterscheinungen.
Manchmal treten beim Cluster-Kop fschmerz auch Übelkeit und Brechreiz auf, was zu Verwechslungen mit der M igräne führen kann.
Im Gegensatz zu Migränepatienten sind Patienten mit einem Bing-Horton-Kop fschmerz (Cluster-Headache) eher unruhig und laufen während der Kopfschmerzattacke umher; ihr Ruhebedürfnis ist weniger ausgeprägt als bei Migränikern.
Der einschießende Schmerzcharakter und die extreme Schmerzintensität können zur Verwechslung mit der Trigeminusneuralgie Anlaß geben. Schmerzauslösende Mechanismen können vorhanden sein, so z.B. Flimmer- und Flackerlicht, Aufenthalt in großen Höhen, Histamin und Nitroglyzerin, öfters aber auch Alkohol (Soyka 1989). Nitroglyzerin (in Form von Nitratpflaster) verwenden wir deshalb regelmäßig als Provokationstest, um die Stabilität eines Behandlungserfolges einschätzen zu können.

Thera pie beim Cluster-Schmerz:
Ein statistischer Erfolgsvergleich unterschiedlicher Therapiemaßnahmen wird durch die Tatsache erschwert, daß Cluster-Schmerzen meist schubartig verlaufen, d.h. monatelange, in Ausnahmefällen sogar jahrelange schmerzfreie Intervalle kennzeichnen diese Kopfschmerzform. Wie bei den anderen primären (= nicht auf eine andere Krankheit zurückzuführende) Kopfschmerzen ist es auch beim Clusterschmerz oftmals erforderlich, die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten nacheinander auszutesten, um die optimale herauszufinden.

Thera pie beim akuten Clusterkopfschmerz:
Wegen der häufig kurzzeitigen Attackendauer kommen meist nur solche Methoden zur Anwendung, die innerhalb weniger Minuten wirken können. Orale (= Tabletten, Tropfen) und rektale (= Zäpfchen) Verabreichung von z.B. Ergota min ist daher nur bei längerer Anfallsdauer sinnvoll. Die Einatmung von reinem Sauerstoff über Maske ist eine bewährte Methode zur Kupierung des Anfalls. Die Verabreichung über eine Nasensonde ist meist nicht ausreichend. Diese Methode hat den Vorteil, daß entsprechende Geräte zum häuslichen Gebrauch auf Kosten der Krankenkassen verordnet werden können.
Im Gegensatz zur akuten Migräneattacke sprechen akute Clusterkopfschmerzen in der Regel auf die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlun g mit einem örtlichen Betäubungsmittel) an. Bewährt hat sich die Betäubung der schmerzseitigen Ner ven supraorbitalis (ca. 1 ml), supratrochlearis (ca. 0,5ml), jeweils am zugehörigen Austrittspunkt, und die großzügige flächenhafte Infiltration des dominanten Schmerzareals im St irn- /Schläfenbereich. Bei Schmerzausstrahlungen in den Oberk iefer muß der Infraorbitalis-Nerv ebenfalls blockiert werden (1-2ml). Das Lokalanästhetikum (= örtliche Betäubungsmittel) der ersten Wahl ist bei uns das langwirkende Bupivacain 0,5%. In hartnäckigen Fällen führen wir diese Schmerztherapie mit gutem Erfolg konsequent 2 bis 3 mal täglich durch, auch an Wochenenden, was jedoch nur unter stationären Bedingungen durchführbar ist. Auch wiederholte Betäubungen des Ganglion stellatum (= eine vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) mit einem langwirkenden örtlichen Betäubungsmittel können bei Cl us tekop f schmerzen sehr hilfreich sein.
Empfohlen wird auch eine nasale Instillation (= in die Nase eingebracht) von 1 ml 4%iges Lidocain (= ein mittellang wirkendes örtliches Betäubungsmittel) bei 45 Grad rekliniertem und 30-40 Grad zur betroffenen Seite rotiertem Kop f (Pfaffenrath 1988).
Wirksam ist bei diesem Schmerz auch Ergota min. Nachteilig ist, daß sich bei häufigem Gebrauch ein Ergotamikop fschmerz ausbilden kann. Wegen des schnellen Wirkungseintrittes kann auch Dihydroergotamin i.m. (i.v.) gegeben werden (1-2mg), evtl. kombiniert mit 1g Metamizol.
Das Migränemittel Sumatriptan (bzw. auch andere Triptane) ist auch bei Cluster Headache sehr wirksam, insbesondere unter die Haut gespritzt (6 mg)(auch mit Autoinjektor vom Patienten selbst injizierbar), ansonsten 100mg oral (= durch den Mun d). Bei Wiederauftreten von Schmerzen maximal zwei Verabreichungen in 24 Std. Häufiger wurde über ernstzunehmende Nebenwirkungen berichtet, auch in den Medien. Bei Beachtung der Anwendungsbeschränkungen kann das Verhältnis von Wirksamkeit und Verträglichkeit jedoch als günstig angesehen werden (Tfelt-Hansen 1993).
Wegen des relativ hohen Preises dürfte Sumatriptan (und andere Triptane) bei Kop fschmerz en allerdings erst dann zum Einsatz kommen, wenn andere Maßnahmen nicht den gewünschten Erfolg bringen.

Prophy laxe (= Vor beugung) der Clus terkop fschmerzen:
Als Mittel der Wahl gilt der Calcium-Antagonist Verapamil. Dosierung: bis zu 3-4x 80 mg pro Tag, in der ersten Woche einschleichend. Der Wirkungsmechanismus von Verapamil bei Clus terkop fschmerzen ist unbekannt.
Neue Dosierung: In hartnäckigen Fällen wird Verapamil mit gutem Erfolg sehr viel höher dosiert: bis 500 mg/Tag (und mehr), initial (= zu Anfang) unter ständiger Blutdruck- und Pulskontrolle.
Als Mittel der 2. Wahl kann bei Clus ter-Kop fschmerzen Lithium empfohlen werden. Lithium soll bereits unterhalb des empfohlenen Serumspiegels bei Clus ter- Kopfschmerzen wirksam sein.
In hartnäckigen Fällen und unter strenger Abschätzung des therapeutischen Risikos im Verhältnis zu einem möglichen Nutzen, kann eine Kortikoid-Beha ndlung versucht werden, z.B. mit Metylprednisolon. Empfohlene Dosierung: 1-4. Tag 80mg, 5- 8 Tag 70mg, dann jeweils nach 4 Tagen die Dosierung um weitere 10mg reduzieren.
Der Serotonin-Antagonist Methysergid (= ein Mittel, das dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirkt) kann auch zur Prop hylaxe von Clus ter- Kopfschmerzen verwendet werden.
Teilweise wird empfohlen, zur Prophy laxe von Clus terkop fschmerzen regelmäßig täglich Ergota min zu verabreichen. Wegen der Gewöhnungsgefahr und der hohen Wahrscheinlichkeit, damit die gefürchteten Ergotamin-Kopfschmerzen zu induzieren, muß davor dringend gewarnt werden.

Zur Prop hylaxe der Clus ter- Kop fschmerzen hat sich bei uns auch die wiederholte therapeutische Lokalanästhesie (= Behan dlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) wie bei der Akutbehandlung sehr bewährt. Manchmal werden auch in der schmerzseitigen Hinterkopfregion Schmerzen angegeben; in diesem Fall blockieren (= betäuben) wir dann auch die Ner ven occipitales major und minor. Optimal ist diese Beha ndlung unter stationären Bedingungen, weil dann diese Schmerztherapie konsequent 2x täglich, auch an Wochenenden, über einen Zeitraum von 2-3 Wochen durchgeführt werden kann. Unter dieser Schmerztherapie fallen in der Regel die Schmerzattacken zunehmend milder aus, um im Idealfalle allmählich wegzubleiben.

Nichtmedikamentöse Maßnahmen bei Clus ter- Kopfschmerzen:
Anders als z.B. bei der M igräne spielen bei diesen Kopfschmerzen psychische Faktoren eine eher untergeordnete Rolle, so daß diesbezüglich nur allgemeine Maßnahmen empfohlen werden können, so z.B. ein Schmerzbewältigungstraining. Transkutane Nervenstimulationen mittels Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) haben bei diesen Kopfschmerzen nur selten einen positiven Effekt.

1.3d Zu erwähnen wäre noch das seltene SUNCT-Syndrom. Dabei kommt es zu 15 bis 120 Sekunden lang anhaltenden, einseitigen Sch merzattacken um das Auge herum, begleitet von konjunktivaler Injektion (= Sichtbarwerden feiner Blutgefäße im Auge als Folge von Blutfülle), Lakrimation (= Tränenfluß) und Nasenträufeln. Zusätzlich besteht ein gleichseitiges Gesichtschwitzen, das aber meist nur gering ausgeprägt ist. In der Behand lung sind die bisher besten Ergebnisse mit Lamotrigin (= Mittel gegen die Fallsucht) erzielt worden.

1.4Andere primäre Kopfschmerzen

Unter diesem Begriff fassen wir scheinbar eigenständige Kop fschmerbilder wie ve rtebragene oder zervikogene Kopfschmerzen (= von der Halswir belsäule ausgehende Kop fschmerzen), oder auch sog. neu aufgetretene Dauerkopfschmerzen, Anstrengungskop fschmerzen, die Occipitalneuralgie (= Nervenschmerzen im Bereich des Hinterkopfes) oder Hemicrania continua (= anhaltender Halbseitenkopfschmerz) zusammen. Allen Formen gemeinsam ist die sehr variablen Krankheitszeichen, so daß eine eindeutige Diagnosezuordnung in vielen, wenn nicht in den meisten Fällen, willkürlich ist. Oftmals ist nicht einmal eine sichere Abgrenzung gegen Migräne- oder vasomotorische Kopfschmerzen (= von Blutgefäßen ausgehende Kop fschmerzen) möglich.

Zervikogener Kop fschmerz (vertebragener Kop fschmerz):
Der Unterschied zu Kopfschmerzen vom Spannun gstyp dürfte nur darin bestehen, daß mit dem Begriff "ve rtebragen" (= wirbelsäulenbedingt) lediglich auf eine mögliche Ursache bzw. einen Zusammenhang hingewiesen wird. Die Schmerzausstrahlung verläuft vom Nack en aufsteigend zur St irn hin, nicht selten tritt gleichzeitig ein Schulter-Arm-Syndrom auf.

Okzipitalneuralgie:
Die pri märe, idiopath ische (= als eigenständige Erkrankung auftretende) Occipitalneuralgie ist selten. Es treten einseitig einschießende Kopfschmerzen im Versorgungsgebiet des N. occipitalis major auf (Hinterkop f bis Scheitelhöhe).
Die Diagnose einer Okzipitalisneuralgie wird durch eine probatorische (= zur Klärung der Diagnose durchgeführte) Nervenblockade mit z.B. 1-3 ml Mepivacain (= mittellang wirkendes örtliches Betäubungsmittel) gesichert. Wie bei der Trigeminus-Neuralgie liegt häufiger eine atypische Form vor, gekennzeichnet durch meist einseitig auftretende Kopfschmerzen und längerfristige Schmerzepisoden bis hin zu einem Dauerschmerz.

Hemicrania continua (anhaltende Halbseitenkopfschmerzen):
Diese Kopfschmerzart soll stets einseitig und seitenkonstant als Dauerkopfschmerz auftreten. Differentialdiagnostisch (= um herauszufinden um welche Kopfschmerzform es sich handelt) zu verwerten ist, daß diese Beschwerden nur auf Indometacin ansprechen (Sjastaad 1984). Vermutlich handelt es sich hierbei ebenfalls um einen Kop fschmerz vom Spannungstyp, allerdings halbseitig auftretend.

Raeder-Syndrom:
Diese Kopfschmerzen sind im Versorgungsgebiet des Nervus ophthalmicus (= oberer Gesichtsnerv) lokalisiert. Die Symptomatik (= Krankheitszeichen) ist den Clusterkopfschmerzen ähnlich.

Neck-Tongue-Syndrom (Nacken-Zungen-Syndrom):
Diese Kopfschmerzen treten attackenartig einseitig hinterkopfbetont auf und sind von einer unangenehmen Hypästhesie (= herabgesetzte Empfindlichkeit) der gleichseitigen Zungenhälfte begleitet.
Die Ursache ist nicht eindeutig geklärt, es wird eine Subluxation (= unvollständige Ausrenkung) des Atlanto-Axial-Gelenkes (= das untere Kopfgelenk zwischen dem 1. u. dem 2.Halswirbel, ermöglicht Drehbewegungen des Kopfes) vermutet (Bogduk 1981).

Neu aufgetretener Dauerkopfschmerz:
Unter dieser Kopfschmerzform leiden etwa 0,2 der Bevölkerung.
Die Abgrenzung vom (chronischen) Spannungskopfschmerz ist schwierig und auch nicht unumstritten. Auch bei diesem Ko pfschmerz können milde migräneartige Begleiterscheinungen auftreten, so. z. B. Photo- und Phonophobie (= Licht- und Geräuschempfindlichkeit) oder auch Übelkeit, allerdings kein (regelmäßiges) Erbrechen. Neu aufgetretene Dauerkopfschmerzen weisen mindestens zwei der folgenden Eigenschaften auf:

• beidseitige Lokalisation,
• drückend oder einengend, nicht pulsierende Schmerzqualität,
• leichte bis mittelschwere Schmerzintensität,
• keine Schmerzverstärkung durch körperliche Routineaktivität wie z.B. Gehen oder Treppensteigen.

Ursächlich ist häufig eine vorausgegangene Infektion (= Eindringen von Mikroorganismen, z.B. Bakterien, Viren, Pilze, Parasiten in den Mensch, wo sie haften bleiben und sich vermehren -n. Roche-). Schon in den ersten Beschreibungen wurde auf einen Zusammenhang mit Virusinfekten hingewiesen (Vanast et al. 1987).
Die Kopfschmerzbehandlung erfolgt wie bei Spannungskopfschmerzen.

Primär stechende Kop fschmerzen:
Vorübergehende und umschriebene schmerzhafte Stiche im Kopf, die spontan ohne eine organische Erkrankung der betreffenden Strukturen oder eines Hirnnervens auftreten (Quelle: www.ihs-klassifikation.de).

Pr imärer Hustenkopfschmerz:
Durch Husten hervorgerufene Kop fschmerzen in Abwesenheit jeglicher intrakranialer (= im Kopf) Erkrankung (Quelle: www.ihs-klassifikation.de).

Prim ärer Kop fschmerz bei körperlicher Anstrengung:
Kop fschmerz, hervorgerufen durch jede Form von körperlicher Anstrengung. Subtypen, wie der "Gewichtheberkopfschmerz", werden anerkannt (Quelle: www.ihs-klassifikation.de).

Prim ärer Kop fschmerz bei sexueller Aktivität:
Kop fschmerz, der durch sexuelle Aktivität hervorgerufen wird. In der Regel beginnt der Kop fschmerz bei zunehmender sexueller Erregung als dumpfer, bilateraler Schmerz und intensiviert sich schlagartig während des Orgasmus. Intrakraniale Erkrankungen bestehen nicht (Quelle: www.ihs-klassifikation.de).

Prim ärer schlafgebundener Kop fschmerz:
Kopfschmerzattacken von dumpfer Qualität, die den Patienten immer aus dem Schlaf erwecken (Quelle: www.ihs-klassifikation.de).

Prim ärer Donnerschlagkopfschmerz:
Plötzlich auftretender Kop fschmerz stärkster Intensität, der einem Kop fschmerz bei Ruptur eines intrakranialen Aneurysmas (= krankhafte Blutgefäßwandausbuchtung im Inneren des Kopfes) ähnelt (Quelle: www.ihs-klassifikation.de).

Kopfschmerztherapie:
Die Schwierigkeit genereller Therapieempfehlungen liegt darin, daß Kopfschmerzen in allen möglichen Variationen auftreten, sowohl hinsichtlich der Intensität als auch der Periodizität (= zeitliches Auftreten).
Die Kop fschmerz -Charakteristika sind nicht nur von Patient zu Patient verschieden, sondern können sich auch im Verlauf der Erkrankung beim selben Patienten ändern, so daß dann jeweils die aktuelle Schmerztherapie angepaßt werden muß. Hinzu kommt, daß die verschiedensten Behandlungsmaßnahmen sehr unterschiedlich wirken können. Was bei einem Patienten wirksam ist, muß dem anderen noch lange nicht helfen, auch wenn scheinbar Diagnose und Symptomatik (= Krankheitszeichen) übereinstimmen. Letztlich gilt es also, für jeden Patienten eine optimale individuelle Schmerztherapie zu erarbeiten, was sehr zeitaufwendig sein kann.

Medikamentöse Kopfschmerzbehandlung: Die Beha ndlung der pri mären (= nicht auf eine sonstige Krankheit zurückzuführenden) Kopfschmerzen mit Medikamenten ist und bleibt angesichts mangelnder kausaler (= ursächlicher) Therapiemöglichkeiten eine Notlösung, weshalb im Hinblick auf die Nutzen-Risiko-Relation die Arzneimittelverordnung ständig überprüft und der aktuellen Leidenssituation des Patienten angepaßt werden muß.
Genaue Kenntnisse über Nebenwirkungen und Kontraindikationen (= Gegenanzeigen) sind für eine optimale Beha ndlung unabdingbare Voraussetzungen. Grundsätzlich gilt, daß Analgetika (= Schmerzmittel) möglichst nicht auf Dauer verabreicht werden sollen. Die Gefahr einer Gewöhnung oder gar Abhängigkeit wird durch Verordnung von Kombinationspräparaten noch gefördert. Besonders gefürchtete Beimischungen sind Barbiturate, Kodein und Ergota min.

Akuttherapie: Für die Beha ndlung pri märer (= nicht auf eine sonstige Krankheit zurückzuführende) Kopfschmerzen haben sich folgende Analgetika (= Schmerzmittel) bewährt: Acetylsalicylsäure (ASS), Paracetamol und sog. nichtsteroidale Antirheumatika wie z.B. Ibuprofen. Besonders magenschonend und auch entzündungshemmend sind diesog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Parecoxib oder Etoricoxib, allerdings scheint diese Stoffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei längerer Therapiedauer. Es bleibt abzuwarten, ob Parecoxib und Etoricoxib nicht auch noch vom Markt genommen werden, wie schon andere Mittel dieser Stoffgruppe zuvor.
Zusätzlich kann die Gabe eines zentralen Muskelrelaxans (= ein Mittel zur Muskelentspannung), z.B. Baclofen hilfreich sein. Akute Spannungskopfschmerzen sprechen auch auf Ergotamingabe an. Hinsichtlich der Verordnungshäufigkeit bestehen aber die gleichen Bedenken wie bei der Migränebehandlung. Bei unzureichender Wirkung von Acetylsalicylsäure oder Paracetamol kann auch Metamizol versucht werden. Die i.v. Applikation (= in eine Blutader verabreicht) (langsam) führt zu einem schnellen Wirkungseintritt. In seltenen Fällen kann allerdings die gefürchtete Agranulozytose (= Zerstörung bestimmter Blutzellen) auftreten.
Alternativ kommt aus der Gruppe der zentral wirksamen (= im Rückenmark bzw. Gehirn wirkenden) Schmerzm ittel bei Kopfschmerzen vom Spannun gstyp noch Tramadol in Frage, evtl. in Kombination mit einem peripher (= direkt im Schmerzbereich) wirkenden Schmerzm ittel. Tilidin, selbst in Verbindung mit Naloxon hat nach unseren Erfahrungen immer noch ein gewisses Suchtpotential. Eine Entwöhnung bzw. eine Entzugsbehandlung ist manchmal sehr schwierig.
Opioide oder Opiate (= morphinähnliche Schmerzmi ttel) sollten eher zurückhaltend verordnet werden.
Oftmals kann mit der therapeutischen Lokalanästhesie (= Behan dlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) in Form von Nervenblockade n (= Nervenbetäubungen) und Infiltrationen dominanter Schmerzareale prompt Schmerzfreiheit erzielt werden. Nicht selten ist zu beobachten, daß auch bei einmaliger Anwendung die Wirkung deutlich über die Wirkdauer des verwendeten örtlichen Betäubungsmittels hinaus anhält.

Thera pie subakuter oder chronische r Kopfschmerzen:
Zur Beha ndlung subakuter (= eher mäßiger) oder chronische r Kopfschmerzen haben sich verschiedene psychotrope Substanzen (= Mittel, die auf die Psyche einwirken bzw. zu einer Schmerzdistanzierung führen) (z.B. Doxepin, Maprotilin) sehr bewährt. Primär kommen sie dabei wegen ihrer schmerzdistanzierenden Wirkung zur Anwendung. Maprotilin kommt bei uns am häufigsten zur Anwendung und ist wegen der ausgeprägten dämpfenden Wirkung besonders für unruhige Patienten geeignet. Amitriptylin ist stärker stimmungsaufhellend und mäßig dämpfend. Amitriptylinoxid ist eine biochemische Vorstufe des Amitriptylins und gilt als besser verträglich. Doxepin eignet sich zur vegetativen Harmonisierung, wirkt ausgesprochen depressionslösend und dämpfend. Diese Substanz eignet sich auch zur Abschirmung eines Arzneimittelentzuges. Die Dosierung erfolgt generell einschleichend.
Die genannten tri- und tetrazyklischen Antidepressiva (= Mittel gegen Depressionen) können auch im Sinne einer Spannungskop fschmerz -Prop hylaxe (= Vor beugung) eingesetzt werden. Oftmals behalten wir diese Medikation nach einer erfolgreichen Beha ndlung für weitere 2-3 Monate bei, allerdings in reduzierter Dosierung (z.B. nur abends).
In hartnäckigen Fällen hat sich die zusätzliche, niedrig bis mittel dosierte Verabreichung eines Neuroleptikum s (= Mittel zur Beeinflussung der Psyche) bewährt. Wir bevorzugen Levomepromazin in der Dosierung 3x3-15 Trpf. Levomepromazin wirkt psychomotorisch (= hinsichtlich Psyche und Bewegungsabläufe) stark dämpfend, so daß es in Kombination besonders mit dem ähnlich wirkenden Maprotilin vorsichtig dosiert werden muß.

Die Wirksamkeit von Serotonin-Antagonisten (= Mittel, die dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirken) wie Methysergid, Lisurid und Pizotifen ist bei Kopfschmerzen vom Spannun gstyp durch Studien bisher nicht belegt. Auch die Wirksamkeit der Beta-Blocker (= blutdrucksenkende Mittel, aber auch nachgewiesen hilfreich bei M igräne) wie z.B. Propanolol und Metoprolol ist bei Kopfschmerzen vom Spannun gstyp wissenschaftlich bisher nicht eindeutig nachgewiesen, sie können dennoch versucht werden.
Besonders bei Vorliegen einer "migränoiden" Begleitsymptomatik (= z.B. Übelkeit, Licht- und Lärmempfindlichkeit) ist als letzter Therapieversuch auch der Einsatz von Triptane denkbar.
Zur Schmerztherapie der Occipitalneuralgie eignen sich Antikonvulsiva (= Mittel gegen die Fallsucht) so z.B. Carbamazepin. Oft besser wirksam sind aus dieser Gruppe Gabapentin oder Pregabalin.
Das Mittel der Wahl bei Hemicrania-continua (= anhaltende Halbseitenkopfschmerzen) und bei der paroxysmalen Hemikranie ist Indometacin.

Therapeutische Lokalanästhesie bei chronische n Kopfschmerzen:
Eine Schmerztherapie mit lang wirkenden Lokalanästhetika (= örtliche Betäubungsmittel) Bupivacain, Etidocain) hat sich in der Beha ndlung pri märer (= nicht auf eine sonstige Krankheit zurückzuführende) Kopfschmerzen sowohl bei akuten als auch bei subakuten oder chronische n Schmerzzuständen bei uns bewährt (Leser et Hefermann, Schmerzkl inik Bad Mergen theim 1990). Dabei werden (stationär 1 bis 2 mal täglich) alle Ner ven, die an der sensiblen Versorgung des Schmerzbereichs beteiligt sind, an ihrem Austrittspunkt mit 1-2 ml blockiert. Zusätzlich werden, falls betroffen, die Aurikulotemporalis- Region (= Schläfengegend) und korrespondierende Triggerpunkte (= Schmerzreizpunkte) infiltriert. Von besonderer Bedeutung sind die myofaszialen (= von Mus keln und deren Gewebsumhüllung ausgehende) Triggerpunkte.
Bei hinterkopfbetonten Schmerzbildern, auch mit mehr oder weniger deutlicher Beteiligung der Halswir belsäule, führen wir in gleicher Sitzung tiefe Infiltrationen der angrenzenden Mus kulatur mit insgesamt etwa 4- 6 ml durch.
Bei chronische n, halbseitigen Kopfschmerzen vom Spannun gstyp ist auch die wiederholte Betäubung des Ganglion stellatum (= vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) mit einem lang wirkenden Lokalanästhetikum (= örtliches Betäubungsmittel) hilfreich. Im chronische n Stadium, aber auch bei episodenhaften (= von Zeit zu Zeit auftretenden) Kopfschmerzen vom Spannun gstyp, wenn die schmerzfreien Intervalle nicht zu lange anhalten (z.B. nicht mehr als 1 Woche), ist diese Schmerztherapie um so wirkungsvoller, je häufiger sie angewendet wird. Als optimal erwiesen sich zwei Sitzungen pro Tag über einen Zeitraum von ca. 10-20 Tagen, was in der Regel allerdings organisatorisch meist nur stationär möglich ist. Nicht selten kann eine anhaltende deutliche Schmerzlinderung, oft auch Schmerzfreiheit, manchmal sogar schon nach wenigen Sitzungen erreicht werden. Unter einer solchen intensiven therapeutischen Lokalanästhesie kann in der Regel auch ein Schmerzmittelentzug erfolgreich durchgeführt werden, sofern das Abusus- (= Mißbrauch-) oder Abhängigkeitsverhalten tatsächlich auf eine Schmerzbelastung und nicht etwa auf ein psychisches Suchtpotential zurückzuführen ist.

Nichtmedikamentöse Beha ndlung chronische r Kopfschmerzen:
Wie bei der Migränebehandlung werden die folgenden Methoden vorwiegend ergänzend eingesetzt, teilweise sind sie aber auch unverzichtbare Bestandteile der Gesamttherapie.
Bei der Punkteauswahl zur Akupunktur dominiert das Lenkergefäß, ein Meridian, der hinter dem Af ter beginnt und sich über die Spitze der Dornfortsätze der Wir belsäule, über die Schädelmitte bis zur Oberlippe erstreckt. Empfohlen werden hauptsächlich die Punkte 19, 23 und 25; zusätzlich Punkte des Gallenblasen-Meridians im Kopfbereich, so z.B. 3 und 20 (Kossmann et al. 1986).
Auch die transkutane Nervenstimulation mittels Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) hat sich bei Kopfschmerzen bewährt. Mit dieser Methode lassen sich häufig Schmerzm ittel einsparen, oftmals kann auf zusätzliche Schmerzmitteleinnahme sogar verzichtet werden.
Wenn Kopfschmerzen mit Störungen im Bereich der Halswir belsäule einhergehen, ist in der Regel die Verordnung von physikalischen Therapiemaßnahmen (Fango, Wärmeapplikationen usw.) sowie Krankengymnastik hilfreich. Besonders zu empfehlen sind Autoelongationsübungen. Manchmal kann auch durch eine manuelle Lymphdrainage im Kop f-/Halsbereich eine deutliche Verbesserung erzielt werden.
Bewährt hat sich auch die wiederholte oberflächliche Kältebehandlung im Nack en-/HWS-Bereich, evtl. auch unter Einschluß der angrenzenden Schultermuskulatur. Im Rahmen einer Kurmaßnahme ist bei Kopfschmerzen auch eine Hydrotherapie in Form von Wechselbädern und / oder Kneippschen Güssen empfehlenswert. Auch Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale) kann hilfreich sein.
Auch bei chronische n Kopfschmerzen hat sich die Vermittlung von Entspannungstechniken (Progressive Relaxation nach Jacobson, Autogenes Training) sehr bewährt. Bei streßinduzierten Kopfschmerzen ist Streß- und Schmerzbewältigungstraining hilfreich.

2. Sekundäre Kopfschmerzen (symptomatische Kopfschmerzen):

Dieser Begriff bezeichnet Kopfschmerzen, die als Symptom auf eine faßbare organische oder psychische Ursache zurückzuführen sind. Die schematische Gliederung der möglichen Ursachen orientiert sich der besseren Übersicht wegen im folgenden am Symptom "Kopfschmerzen".

2.1. (Chronische) Kop fschmerzen als (zunächst) einziges Symptom:
Diese Gruppe umfaßt mögliche Ursachen, bei denen typischerweise Kop fschmerzen überhaupt oder zunächst als einziges Krankheitszeichen auftreten.
Differentialdiagnostisch (= zur Abgrenzung gegenüber anderen Erkrankungen) wichtig innerhalb dieser Gruppe: "Ps ychogene" Kop fschmerzen.
Nach Soyka (1989) gibt es kein spezifisch psychogenes (= rein psychisch bedingtes) Kop fschmerz-Syndrom. Das "Ad-Hoc-Commitee" definierte die "psychogenen" Kopfschmerzen als halluzinatorische Sinnestäuschung oder Ausdruck einer Konversionsneurose ohne peripheren Schmerzmechanismus. Die Kritik an dieser Definition setzt bei letztgenanntem Kriterium ein, gibt es doch pri märe Kopfschmerzen, bei denen auch kein peripherer Schmerzmechanismus bekannt ist. Insgesamt gesehen dürften rein psychogen verursachte Kopfschmerzen relativ selten sein, wenngleich wir ihn in der Klinik recht häufig sehen (ca. 3-4% aller Patienten mit chronische n Kopfschmerzen). Dies ist jedoch darauf zurückzuführen, daß sich in einer Schmerzklinik naturgemäß Patienten mit therapieresistenten Kopfschmerzen häufen.

2.2. Kopfschmerzen als Begleitsymptom (= zusätzlich auftretendes Krankheitszeichen):
Neben Kopfschmerzen sind in der Regel weitere Symptome für die exakte Diagnose richtungsweisend. Die Kenntnis der möglichen Krankheitsbilder ist allerdings wichtig, da manchmal auch in untypischer Weise Kopfschmerzen als zunächst einziges Symptom auftreten können. Außerdem gilt es, andere Begleitsymptome nicht zu übersehen.

2.2.1 Arteriitis temporalis (= En tzündung der Schläfenschlagader) (auch als Arteriitis cranialis oder Arteriitis granulomatosa bezeichnet): Ursache ist die Riesenzellenarteriitis (Riesenzellarteriitis), die vorwiegend neben der A. temporal is (= Schlagader an der Schlä fe) auch die A. carotis externa (= äußere Halsschlagader) und die A. centralis retinae (= Schlagader im Auge) befallen kann. Die anhaltend bohrende, in ihrer Intensität wechselnde Kopfschmerzen, hauptsächlich im Schläfenbereich, treten meist im Rahmen eines allgemeinen Krankheitsgefühls auf. Häufig bestehen auch Muskelschmerzen und Gelenkschmerzen.
Bei Befall der Kaumus kulatur tritt die typische Claudicatio masticatoria (= Kaumuskelschwäche) auf. Die Blutsenkung ist regelmäßig stark erhöht.
Schon der Verdacht auf eine Arteriit is temporal is zwingt wegen der Gefahr der Erblindung (Befall der A. centralis retinae) zur sofortigen Kortisonbehandlung. Der Nachweis der Krankheit erfolgt histologisch (= durch Gewebeuntersuchungen).

2.2.2 Folgende internistische Krankheiten können, wenn auch relativ selten, mit Kopfschmerzen einhergehen: Schilddrüsenüberfunktion, Nebenniereninsuffizienz, Hypoglykämie, Hyperparathyreoidismus, Hypophysenadenom, Anämie (= Blutarmut), Panzytopathien, Leukämien, Angina pectoris, Aorteninsuffizienz.

2.2.3 Exogene Intoxikationen (= durch äußere Ursache entstandene Vergiftungen) (Soyka 1980):
Eine Vielzahl von Noxen (= schädliche Substanzen) können Kopfschmerzen auslösen. Manche Autoren (z.B. Bing 1948) bezeichnen dieses Schmerzbild als vasomotorische Kopfschmerzen (= von den Blutgefäßen ausgehende Kopfschmerzen). Die Schmerzsensationen nehmen meist innerhalb von Stunden zu, der Schmerzcharakter wird oft als dumpf, bohrend und pulsierend angegeben. Häufige Lokalisation: hinter den Augen, an St irn, Sch läfen und ringförmig um den ganzen Schädel. Die Schmerzdauer hängt von der Dauer der Exposition (= Zeitdauer der Gifteinwirkung) ab.
Häufig liegt auch eine Mitbeteiligung des autonomen (= unwillkürlichen) Nervensystems in Form von Herzsensationen, Hyperhidrosis (= starkes Schwitzen) oder Schwindelgefühl vor. Die Vorgeschichte zeigt häufige Wiederholung des Beschwerdebildes.

Medikamente: Bei dieser Gruppe treten Kop fschmerzen als Begleitsymptom oft schon in therapeutischer Dosierung auf, so daß man dann allenfalls von einer relativen Intoxikation (= Vergiftung) sprechen kann.
Folgende Wirkstoffe sind besonders zu erwähnen: Tetrazykline, Nitroglyzerin, Nalidixinsäure und Indometazin. Nicht selten klagen Frauen über Kopfschmerzen bei gleichzeitiger Kontrazeptiva- Medikation (= Antibabypille). Vitamin A -Überdosierung, oft als Folge einer Selbstbehandlung, ist ebenfalls zu erwähnen.
Auch Sch merzmittelmißbrauch kann auf Dauer zu Kop fschmerzen (Schmerzmittel-Kopfschmerzen, auch als Analgetika-Kopfschmerzen bezeichnet) führen. Häufig werden sogenannte "rezeptfreie" Schmerzm ittel im Rahmen einer Selbstbehandlung bevorzugt. Verstärkend wirken Tranquilizer (= Mittel zur Beruhigung) oder barbiturathaltige Arzneimittel.
Die sog. kritische kumulative Wochendosis (= Menge die sich in einer Woche anhäuft), bei deren Überschreiten die Ausbildung eines durch Medikamente hervorgerufenen Kopfschmerzes droht, beträgt für Koffein 340 mg, Barbiturate 210 mg, Paracetamol 1875 mg, Pyrazolonderivate 1025 mg, Codein 60 mg und für ASS (= bekannt als Aspirin) 1750 mg (Diener 1993). Es ist zu bedenken, daß sich hinter der Diagnose "Schmerzmittekopfschmerz" auch eine Migräne, Kopfschmerzen vom Spannungstyp oder sogar Kombinationskopfschmerzen verbergen können.
Der Entzug von Schmerzmittel verursacht häufig die typischen Entzugskopfschmerzen, die etwa zwischen 3 und 10 Tagen anhalten. Meist bestehen vegetative Begleitsymptome wie Schwindel, Übelkeit, Schlaflosigkeit, aber auch innere Unruhe. Auffallend ist, daß Schmerzm ittel-Kopfschmerzen ungleich häufiger bei Patienten auftreten, bei denen die ursprüngliche Schmerzquelle, wegen der Schmerzm ittel überhaupt eingenommen wurden, ebenfalls Kop fschmerzen sind. Diese Beobachtung läßt vermuten, daß Patienten mit chronische n Kopfschmerzen hinsichtlich der Ausbildung eines Schmerzm ittel-Kopfschmerzes deutlich empfindlicher reagieren als Patienten, die wegen anderer, nicht im Kop f lokalisierter, chronische r Schmerzsyndrome einen Schmerzmittelabusus betreiben.
Ähnliches gilt auch für die Analget ikaen tzugs kopfschmerzen. Diese sehen wir hauptsächlich bei Patienten mit vorbestehenden, chronische n Kopfschmerzen. Ergota min-Mißbrauch führt ebenfalls zu Dauerkopfschmerzen, die sich bei Migränikern dem ursprünglichen Schmerzbild aufpfropft, wodurch Komb inationskop fschmerzen entstehen. Die sog. kritische kumulative Wochendosis (= Menge die sich in einer Woche anhäuft) liegt für Ergotamintartrat bei 5 mg und für Dihydroergotamin bei 7 mg (Diener 1994). Der Entzug von Ergotam in verursacht analog zum Schmerzmittelentzug ebenfalls Beschwerden, vor allem aber treten in dieser Phase heftigste Migräneattacken gehäuft auf.

2.2.4 Chronische, posttraumatische Kopfschmerzen:
Ein sogenannter posttrau matischer Kop fschmerz kann prinzipiell nach jeder Verletzung im Kop f-/Nackenbereich auftreten. Weder die Art der Verletzung noch das Ausmaß der Gewebsdestruktionen korrelieren mit der Intensität und der Dauer dieser Kopfschmerzen. So kann ein vergleichsweise harmloses Schleudertrauma (Beschleunigungstrauma, Peitschenschlagsyndrom) ohne objektivierbare krankhafte Veränderung zu heftigsten Kop fschmerzen führen, während Patienten mit einem ausgedehnten Schädelbasisbruch nach Ausheilung völlig kopfschmerzfrei sein können. Hinsichtlich Intensität, Periodizität (= zeitliches Auftreten) und Lokalisation (= Ort an dem die Schmerzen empfunden werden) gibt es ebenfalls keine Gesetzmäßigkeiten.
Die posttraumatischen Kop fschmerzen können sowohl als Kopfschmerzen vom Spannungstyp als auch als Migränekopfschmerzen oder gemischt, im Bereich der St irn und/ oder am Hinterkop f betont, auftreten. Häufiger sehen wir Patienten, die typische Symptome eines Kopfschmerzes vom Spannun gstyp angeben, der aber während einer örtlichen Betäubung der den Schädel versorgenden Ner ven nicht wegbleibt. In diesen Fällen muß angenommen werden, daß die Störung von den Hirnhäuten ausgeht, da das Hirngewebe ja schmerzunempfindlich ist. Besonders ein längerer, verletzungsbedingter Leidensweg kann die Ausbildung einer psychischen Überlagerung (Hypochondrie, Neurotizismen) begünstigen.
Eine erwähnenswerte Besonderheit der posttraumatischen Kopfschmerzen ist die dysautonome Kephalgie. Einseitige, attackenartige Schmerzsensationen mit vegetativer Beteiligung, teilweise auch Mydriasis (= weite Pupille) und Sehstörungen, kennzeichnen dieses Schmerzbild.

Thera pie der seku ndären (= auf eine Grundkrankheit zurückzuführenden) Kop fschmerzen:
Grundsätzlich gilt es, die herausgefundene Schmerzursache ursächlich zu behandeln bzw. zugrundeliegende Noxen (= schädliche Stoffe) wegzulassen. Intermittierend (= zeitweilig), bis z.B. eine kausale (= gegen die Ursache gerichtete) Thera pie wirksam wird, können Schmerzm ittel verabreicht werden.
Kann die ursächliche Krankheit nicht oder nicht mehr erfolgreich therapiert werden (z.B. fortgeschrittener Hirntumor), können Behandlungsmaßnahmen wie bei pri mären Nicht-M igräne- oder Bing-Horton-Kopfschmerzen versucht werden.
Die Thera pie bei der Arteriitis temporalis (= En tzündung der Schläfenschlagader) besteht in sofortiger Verabreichung von Kortikosteroiden. Als Einstiegsdosis werden 100mg Prednisolon täglich empfohlen, jeweils nach 5 Tagen wird dann um 10 mg reduziert. Der therapeutische Fortschritt kann an der Blutsenkung ersehen werden.
Wenn ein Schmerzm ittelmißbrauch tatsächlich auf ein chronifiziertes Schmerzsyndrom und nicht etwa auf ein eigendynamisches Suchtpotential zurückzuführen ist, besteht die Thera pie der daraus resultierenden Schmerzmittel-Kopfschmerzen in sofortigem Absetzen des Schmerzmittels und nicht etwa in ausschleichender Dosisreduzierung. Da mit dieser Maßnahme ja die Schmerzquelle, wegen der die Schmerzm ittel überhaupt eingenommen wurden, nicht ausgeschaltet wird, muß die Beha ndlung derselben mit anderen Mitteln fortgesetzt werden, denn es macht ja wenig Sinn, in dieser Situation wieder auf (andere) Schmerzm ittel zurückzugreifen. Als alternative Schmerztherapie eignet sich in besonderem Maße die wiederholte Verabreichung eines lang wirkenden örtlichen Betäubungsmittel s (z.B. Bupivacain) in Form der therapeutischen Lokalanästhesie. Parallel zum En tzug verordnen wir zur Abschirmung möglicherweise auftretender vegetativer Entzugserscheinungen Trimipramin, initial (= zu Beginn) i.v. (= in die Blutader).
Nicht selten besteht gleichzeitig auch ein Benzodiazepin-M ißbrauch. Eine diesbezügliche Entzugssymptomatik kann mit Carbamazepin oder Valproinsäure behandelt werden (Apelt et al. 1992).
Die Entzugsbehandlung bei Schmerzmittelabusus erfordert intensive ärztliche Interventionen, was in der Regel nur im Rahmen einer stationären Beha ndlung durchführbar ist (Schmerzklinik).

"Psychogene" (= psychisch verursachte) Kopfschmerzen sollten stationär psychosomatisch orientiert behandelt werden. Da die betroffenen Patienten fast regelmäßig auf einer körperlichen Ursache ihrer Schmerzen "bestehen", ist es nicht sinnvoll, sofort in die Psychotherapie einzusteigen, man riskiert damit nur, daß der Patient die Beha ndlung abbricht. Indem wir mit einer täglichen therapeutischen Lokalanästhesie im Kopfbereich beginnen, geben wir dem Patienten das Gefühl, daß auch wir an die körperliche Entstehung seiner Schmerzen glauben. Gleichzeitig aber bestehen wir darauf, daß der Patient an Einzelentspannungsübungen wie z.B. autogenem Training teilnimmt, was meist auch eingesehen und toleriert wird. Der Psychotherapeut, der auch das autogene Training durchführt, erhält so die Gelegenheit, die Patienten kennenzulernen und Vertrauen zu bilden, um auf dieser Basis allmählich in psychologische / psychotherapeutische Interventionen einsteigen zu können.
Hilfreich ist auch eine 3-4 tägige psychovegetative Entspannung durch eine sogenannte "Schlafkur". Zur wiederholten Schlafinduktion verwenden wir 1-2 mg Flunitrazepam, zusätzlich geben wir 1-2 mal täglich 40 mg Prothipendyl. Eine weitere Interventionsmöglichkeit bietet die Verabreichung psychotroper schmerzdistanzierender Substanzen (= Mittel zur Behandlun g der Psyche, aber auch bei Kopfschmerzen hilfreich).

3. (Chronische) Kombinationskopfschmerzen:

In der Klinik sehen wir den Kombinationskopfschmerz immer häufiger, wobei eindeutig die Kombination eines pri mären (= als eigenständiges Krankheitsbild auftretenden) (hauptsächlich Migräne) mit seku ndären (= als Folge einer Erkrankung oder "Vergiftung" auftretenden) (hauptsächlich Schmerzm i ttel-) Kopfschmerzen dominiert. Bei Beteiligung eines Schmerzm ittel- Kopfschmerzes kann oftmals die Ursprungskomponente erst nach einer Entzugsbehandlung diagnostiziert werden, weil erst dann die ursprüngliche spezifische Symptomatik wieder in den Vordergrund rückt. Kombinationskop fschmerzen treten fast immer in Form von Dauerkopfschmerzen auf.

Die Kombinationen

1. Migräne und Kopfschmerzen vom Spannungstyp, wobei die einzelnen Komponenten entweder gemeinsam oder zeitlich voneinander getrennt auftreten können. Da die Einzelsymptome fließend ineinander übergehen können, lassen sich nicht in jedem Falle die Einzelkomponenten trennen. Häufig kommen die Patienten mit der Hilfsdiagnose "migränoide Kephalgie" (= migräneartige Kopfschmerzen).

2. M igräne und Schmerzm ittel-/Ergotamin-Kopfschmerzen. Bei dieser Kombination dominiert als zweite Komponente aufgrund eines Ergota min- oder Schmerzmittelabusus (= mißbräuchliche Anwendung von Ergo tamin) ein vasomotorischer (= von Blutgefäßen ausgehender) Schmerztyp, also dumpf und pulsierend. Ein unflankierter Entzug des Ergotamins (= in dem als alleinige Maßnahme das Ergo tamin weggelassen wird) führt häufig zu statusartigen (= anhaltenden) Migräneanfälle n.

3. Spannun gs- und Schmerzmittel-Kopfschmerzen. Anamnestisch trat der ursprüngliche Kop fschmerz vom Spannungstyp früher sehr häufig, oft täglich auf und zwang so zu häufiger Schmerzmitteleinnahme, wodurch sich schleichend zusätzlich Schmerzmittelkopfschmerzen ausbildeten. Aktuell geben die Patienten meist einen Dauerkopfschmerz mit wechselnder Intensität an.

4. Andere Kombinationen sind möglich, jedoch seltener, so z.B. vertebragene Kopfschmerzen (= von der Halswir belsäule ausgehende) und Schmerzmittelkopfschmerzen.

Thera pie des Kombinationskop fschmerzes:

1. Zur Beha ndlung der Kombination von M igräne und Kopfschmerzen vom Spannun gstyp gilt als Mittel der Wahl die parallele Medikation mit einem Beta-Blocker (= eigentlich ein Blutdruckmittel, wirkt aber auch gegen M igräne) und einem Antidepressivum (= Mittel gegen Depression, aber auch bei Schmerzen hilfreich). Wir bevorzugen Propanolol, 160-240 mg/d und Maprotilin, bis 150 mg/d. Für die akute und subakute Beha ndlung hat sich die therapeutische Lokalanästhesie (= Behan dlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) im Kopf bereich bewährt. Je nach aktueller Schmerzsituation können auch Schmerzmittel verabreicht werden.

2. Bei allen Kombinationen, die mit einem Schmerzm ittel- oder Ergotaminabusus (= mißbräuchliche Anwendung von Schmerzmi ttel bzw. Ergo tamin) einhergehen, wie die Kombinationen M igräne und Schmerzm ittel- oder Ergota minkopfschmerzen, steht zunächst die Entzugsbehandlung im Vordergrund. Wegen des gefürchteten Entzugskopfschmerz es sollte die Beha ndlung stationär in einer Schmerzklinik erfolgen.
Nach unserer Erfahrung läßt sich ein Entzug besonders erfolgreich mit Trimipramin (= ein Mittel primär zur Behandlun g der Psyche, wirkt aber auch schmerzlindernd) bewerkstelligen. Die sonst ca. 3-10 Tage anhaltenden Entzugskopfschmerzen sprechen in der Regel zuverlässig auf die wiederholte (1 bis 2 mal tägliche) therapeutische Lokalanästhesie im Kopfbereich an.
Die Schmerztherapie mit einem örtlichen Betäubungsmittel ist in dieser Situation die optimale Lösung, da es wenig sinnvoll ist, den Entzugskop fschmerz wieder mit (anderen) Schmerzmitteln behandeln zu wollen. Da die therapeutische Lokalanästhesie auch zur prophylaktischen (= vorbeugenden) Migränetherapie geeignet ist, tritt die ursprüngliche M igräne nach einem erfolgreichen En tzug oft nur noch in abgeschwächter Form auf.
Bei nicht ausreichender Wirkung kann immer noch zusätzlich ein Betablocker (= Blutdruckmittel, das auch bei M igräne hilft) (z.B. Propanolol) oder ein Serotonin-Antagonist (= ein dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirkendes Mittel) verabreicht werden.

3. Die Beha ndlung der Kombination Spannun gs- und Schmerzm ittelkopfschmerzen erfolgt analog zu 2. Zunächst beginnt man wieder die En tzugsbehandlung mit Trimipramin unter dem Schutz einer wiederholten therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlun g mit einem örtlichen Betäubungsmittel). Im Zuge einer stationären Schmerztherapie führen wir diese dann 2x täglich noch ca. 10-14 Tage konsequent weiter.
Zur Schmerzprophylaxe (= Schmerzvorbeugung) der Spannungskopfschmerzen ist die Einleitung einer schmerzdistanzierenden psychotropen Medikation (= Mittel zur Behandlun g der Psyche, wirkt aber auch gegen Schmerzen) sinnvoll. Dazu tauschen wir dann später Trimipramin gegen Maprotilin oder Doxepin aus.

4. Vom Prinzip her gelten die beschriebenen Therapiemaßnahmen auch für andere Kombinationen. Ist eine Komponente ein Schmerzm ittelkop fschmerz, so erfolgt immer zunächst der En tzug, danach wird das ursprüngliche Kopfschmerzsyndrom behandelt. In der Praxis ist es allerdings oft nicht einfach, einen Kombinationskop fschmerz zu erkennen, besonders wenn eine langjährige chronische Verlaufsform vorliegt.
Auch wenn wir nicht sicher sind, daß Schmerzm ittel- (oder Ergota min-) Kopfschmerzen vorliegt, dies aber aufgrund des aktuellen Medikamentenverbrauchs theoretisch möglich erscheint, führen wir die beschriebene Entzugsbehandlung durch, wobei wir die gewohnte, bisherige Schmerzmittelmedikation sofort absetzen. Nicht selten bleiben Kopfschmerzen nach dieser Beha ndlung völlig weg, so daß dann nicht einmal mehr im nachhinein eine differenzierte Diagnose gestellt werden kann.

Therapeutische Lokalanästhesie (= Behan dlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) im Bereich des Kopfes zur Entzugsbehandlung:
Blockade aller Nerven, die an der sensiblen Innervation (= Versorgung) des Schmerzbereichs beteiligt sind (infrage kommen die Ner ven supraorbitales, occipitales majores et minores), mit 1-2 ml z.B. Bupivacain 0,25-0,5% an ihren Austrittspunkten, 1 bis 2 mal täglich. Zusätzlich werden, falls betroffen, die Aurikulotemporalis-Region (= Schläfenbereich) und korrespondierende Triggerpunkte (= Schmerzreizpunkte) infiltriert. Von besonderer Bedeutung sind die myofaszialen (= Muskeln und deren Gewebsumhüllung betreffende) Triggerpunkte.
Bei hinterkopfbetonten Kop fschmerzen, auch mit mehr oder weniger deutlicher Beteiligung der Halswirbelsäule, unabhängig davon wie die Kop fschmerzen nach den oben genannten Kriterien klassifiziert wurde, führen wir in gleicher Sitzung tiefe Infiltrationen der paravertebralen (= an die Wirbelsäule angrenzenden) Muskulatur mit insgesamt etwa 4- 6 ml durch.

Grundsätzlich sind auch bei den verschiedenen Kom binations kopfschmerzen nichtmedikamentöse Therapieverfahren sinnvoll, so z.B. die transkutane (= über die Haut verabreichte) elektrische Nervenstimulation mittels Klebeelektroden und Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale), insbesondere aber auch psychologische Interventionen (z.B. Erlernen von Entspannungstechniken, Schmerzbewältigung bzw. Schmerzbewältigungstraining).